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32-29 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
①挛（luán）急：伸展不利。
②厥：手足发冷。
③谵（zhān）语：神昏妄言，也就是说胡话。 |
| 伤寒病，出现脉浮、自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷、两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸症状的是太阳中风兼阳虚阴亏症，治当扶阳解表，反而单用桂枝汤来解表，这是错误的治法。服药后就出现了四肢冰冷，咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症，是误治导致阴阳两虚。治疗应该先给予甘草干姜汤，使阳气来复，若服了甘草干姜汤后四肢厥冷转愈而见两腿温暖的，说明阳气已复。然后，再给予芍药甘草汤来复阴，阴液恢复，病人两小腿肚拘急疼痛即可解除，两腿即可自由伸展。若误汗伤津，致肠胃燥实而气机不调和，有谵言妄语等症出现的，可以少量调胃承气汤治疗。若反复发汗，再加上用烧针强迫发汗，汗多亡阳，导致少阴阳衰的，应当用四逆汤主治。 |
伤寒,脉浮起来,代表病在表,自己会流汗,就是太阳中风的现象,如果小便数,心烦,微恶寒,照说流汗流多了,小便应该不多,只是中风证,不会有心烦,但是现在心烦,微恶寒,反与「桂枝汤」以攻其表,此误也,此条在说给病人桂枝汤时要小心,病人里面已经阴虚了,汗流出去,小便又流出去,津液一直在丧失掉,代表里虚已经很甚了,怎么知道里虚很甚,第一心烦,第二恶寒,体能一直在丧失,体温跟着在下降,病人会感觉到稍微怕冷,就好像失血一样,血水同源。实际上这个冷是里虚引起的,所以这微恶寒,病人感觉从里面冷出来的,这时候再用桂枝汤攻表,再发汗,津液会伤得更多,病人会更虚,如果这样,得之便厥,病人手脚冰冷,所以如果给病人喝桂枝汤,会手脚冰冷的,原来这病人本来就是阴虚的人,就是津液原本就不够的人,桂枝汤一发表,津液更不够了,所以得之便厥,咽中干,津液都没了,当然咽中干了,烦躁,胸阳也没了,吐逆,胃里面的津液都没了,会有反胃的现象,谵语,脚挛急,这时候知道里阳不够了,就以「甘草干姜汤」与之。 「甘草干姜汤」,就是误饮桂枝汤的时候,救急的处方,甘草、干姜这两味药专门是健脾阳的,马上让脾脏恢复功能,脾脏的阴虚掉了,阴就是脏,虚掉就是没有力了,无津液,功能衰退,所以就是脾脏蠕动变缓,因为脾主四肢,这时候会手脚冰冷。肠的津液不足,利用炙甘草,甘草被蜂蜜炙过以后,就变成厚味带着苦味,除了会把肠的津液补足以外,也能够入心,甘草、干姜这两味药非常的阳性,干姜和生姜是一样的东西,生姜的水去掉后就是干姜了,甘草、干姜的比例是二比一,平常干姜开二钱就已经很重了,严重的时候,用到四五钱都可以,干姜很热是温中的药,可以强化肺阳,炙甘草用两倍,是为了把肠的津液补足,炙甘草的蜂蜜的黏液,会把津液补足,肺就不会那么燥热,因此这两味药可以强心、强肺、健脾阳。若厥愈,足温者,足温而已,并不代表脚的功能回来,所以脚还会有挛急,这是因为桂枝汤津液发太多了,人的肌肉 、筋都是要靠津液来供养的,「甘草干姜汤」恢复脾阳,热就会传到肌肉上,可是津液还下足,所以肌肉还有挛急的现象,有点抽筋的现象,脚没办法踩在地上,这时候用「芍药甘草汤」,当然这甘草也是用炙甘草。 平常用的时候,炙甘草用二两,芍药用一两,此「芍药甘草汤」又名「去杖汤」,为什么?老太太拄着拐杖走,喝了「芍药甘草汤」拐杖就丢了,马上会走路了,为什么?因为芍药可以让阴,就是静脉的血流回心脏的速度很快,炙甘草可以健心阳,因为炙甘草让脾旺起来,土生金,就是进入肺,所以炙甘草可以壮胸阳,让心肺功能加强,如果有静脉瘤,可以大剂的吃,如果吃药后有头晕现象,是瞑眩反应,表示药很对症,效果会很好,很严重的用二两都可以,用汤剂比较好。药行有白芍赤芍两种,严格讲两种的功能差不多,大多开白芍来用。双脚离心脏最远,如果脚是冰冷的,就是制造血管中瘀血块的主因,因此我们看脚是热的,心血管中瘀血块就会被化掉。用芍药甘草汤可以让脚热起来,也就是可以去除心血管中的瘀血块,加上附子更好,已经靠热药就把瘀血去掉了,不一定都靠活血化瘀的药。如果只有手脚末端冷,那么瘀血块不会制造得很快,所以有人手脚冰冷了很久,也还没有发心脏病；如果到了四逆的情形,也就是 冷到手肘、膝盖,那么瘀血块就制造得很快,就会造成心脏病。我们也可以由手脚冷的情况,来判断病情的进步与否。如果每个人都晓得这种判断的准则,就可以预防心脏病的发生；靠西医的仪器是没有用的,等到仪器检查出来,病人已经死在仪器上面。 如果当初开「桂枝汤加附子」就没有此后遗症,没注意到而造成,因为病人脉浮,自汗出,小便数,心烦；病人阳虚的时候,自汗很多,明明是桂枝汤证,这时候应开桂枝汤加附子,有阳虚时应固表让津液不发掉。因为津液不够,大便就干在里面,通常食物停在胃和十二指肠的地方,食物磨碎后,本来要顺着津液下去,可是津液被桂枝汤发掉了,结果就和胃壁缠在一起了,胃壁没有黏液,当胃里面的水没了,臭气就往上跑,顺着血液跑到脑里,谵语,就是胡说八道,遇到这种情形,就给他吃「调胃承气汤」,为什么叫「调胃承气汤」,胃把它当成肠,「调胃承气汤」就是可以把小肠最上面的食物清出来,病人胸满谵语的时候,压病人胃的下方肚脐的上方,大约是「下脘」、「建里」的地方顶在这,压会痛,就是实,就可以攻,这时候给他一点「调胃承气汤」就好了。大黄在中药里是属于通便剂,是『去实』用的,芒硝,性味咸而苦寒,是『攻坚』用的,如果光用大黄,会硬把它拉出来,病人会很难过,会里急后重,排得胃很难过,因为胃里面没有津液,胃会痛,所以先加些甘草下去和解,因为甘草解毒,把壤的排掉,好的留下,然后用大黄消导下来,食物有硬块的,用芒硝打散掉,所以芒硝生用,芒硝放在碗里,煮完后,汤冲下去,这样最强,如果要稍微缓些,把芒硝倒到汤剂里,和一和马上关火,如果没甘草,只有大黄芒硝,一吃下去,速度太快,药还没吃完,已经要跑厕所了,所以用甘草让它慢一点。大小承气汤没有用甘草,就是取它的快速。临床上看到皮肤红疹,舌苔黄黄的,大便不是很好,但是还有大便,摸胃下,会痛,就是食物堵在中焦,食物产生的浊气上到肺,肺主皮毛,所以皮肤发斑,所以误食桂枝汤的时候,第一个救逆的方子就是「甘草干姜汤」,第二就是「芍药甘草汤」, 第三个是调整胃气的,就是「调胃承气汤」,调胃的意思就是把中焦清理干净,让上下可以调和,让病人重新再吃新的食物,再去治疗。 仲景立法,凡表证兼有里证之虚寒者,必先温其里而后攻表,就是如果有表证兼有里面虚寒的人,一定要先温里再攻表,如果里证是实的,就可以先攻表再攻里,如果里证是虚的,先把里寒温起来,再去解表,如果病人身体素虚,体力津液不足的时候,不能用桂枝汤发表,因为津液不脈够證,这时候先把里阳壮起来,再去解表,像炮附子就是壮里阳的药。温里阳的「四逆汤」,攻表的「桂枝汤」,表里两治的「桂枝汤加附子」。阴虚还有很多望诊可以看,譬如,舌头伸出来,肥肥厚厚的,舌头越肥越厚,身体就越虚。虚到命危时,舌头会像气泡一样,遇到这种现象时,不要马上开「桂枝汤」。 |
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34-30【问曰】证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。
师曰言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？
【答曰】寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
①胫（jìnɡ）：小腿，从膝盖到脚跟的一段。 |
问：病人的症状像桂枝汤症，按照桂枝汤症的治法进行治疗，结果反而病情加剧，出现四肢冰冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛，甚至出现谵语等症，老师预测到了病人半夜手足应当温暖，两腿应当舒展，病情后来的发展果然如老师说的那样，这是怎么知道的呢？ 老师答：病人寸口脉搏浮而大，浮是感受风邪，大是虚的表现，感受风邪就会产生轻微发热，正气虚弱就会出现两小腿肌肉拘挛疼痛。虽然症状很像桂枝汤症，其实不是桂枝汤症，而是太阳中风兼阴阳两虚症。因此，在治疗上必须用桂枝汤加附子以温经发汗。但是医生却反而单用桂枝汤发汗，导致汗出亡阳，并兼阴液亏虚，从而有四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁等症状出现。治疗先给予甘草干姜汤，服药后阳气于半夜恢复，两腿就由厥冷转温暖，而两小腿肌肉拘挛疼痛尚未解除，于是再给予芍药甘草汤，服药后，阴液得复，两脚则可自由伸展了。若误汗伤阴，导致阳明燥屎内结，就会出现谵语、心中烦乱不安等症，应当用承气汤攻下里实，服药后大便微见溏泻的，为燥屎得去，谵语等症则会停止，疾病即可痊愈。 |
问：看起来像桂枝汤证,按法治之而增,结果四肢冰冷,咽中干,两胫抽筋而谵语, 张仲景说：夜半手足当温,两脚伸直,后如师言,为什么? 张仲景说：寸口脉浮而大,浮则为风,浮在表面上代表风寒感冒进来了,大则为虚,脉应该是缓脉,结果脉却很大,人虚掉了,脉很细是虚,很大也是虚,脉形变的很粗大,就是血虚掉了,风则生微热,虚则两胫挛,因为血不够了,病证像桂枝,因为没有加附子在桂枝汤,增加桂枝,结果汗出亡阳,厥逆,咽中干,烦躁,「阳明」内结,谵语烦乱,更饮「甘草干姜汤」,夜半阳气还,两足当温,胫尚微拘急,重与「芍药甘草汤」, 尔乃胫伸,以「承气汤」微溏,则止其谵语,故病可愈。 |
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47 病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
注释
译文
倪海厦
学习
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金匮要略 |
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麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄杏仁薏苡甘草汤方 | 麻黄半两 杏仁十个，去皮尖 薏苡半两 甘草一两，炙 上锉麻豆大，每服四钱匕，匕者茶匙也，四钱匕者四茶匙也。水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。 |
如果到了黄昏的时候病情会加重，这个中医就叫作风湿。这个病是因为伤于『汗出当风』。所以流了汗千万不要正面吹到风，或者是『久伤取冷所致也』，就是你时常坐在很潮湿的地方，这种情形发生于坐在牢里面的人最多了，从牢里面出来的人得到风湿，大部分都是麻杏薏甘汤证，或者外岛当兵回来得到风湿的，也是麻杏薏甘汤证。这种症是湿已经渗到关节里面去了，引起的痛，也是属于寒湿的一种。麻杏薏甘汤和麻黄加术汤这两个治疗风湿处方，症状看起来很类似，但是有个差异，临床上看的时候最清楚，麻黄加术汤就是痛，皮肤表痛，麻杏薏甘汤有个特徵，病人的痛是在关节中，特别是皮肤表面上黑黑的，所以当中医看到病人皮肤特别干燥又兼有风湿关节痛时，就是麻杏薏甘汤证了。这两个症有一个区别，就是湿所在的位置不一样。一个是在皮肤表皮之下，一个在表皮的第二层的地方。为什么要用薏仁？因为薏仁能够进入中焦，能够进入脾脏，薏仁能够去湿。老师，中焦的湿白术也可以去除，为什么一定要选用薏仁？」这就是我常常讲的，张仲景用麻杏薏甘汤的薏仁有两个功能，第一个，凡是仁剂一定可以通利大便，可以让湿往下焦走。薏仁还有一个特殊的功能，它能够收表湿，治疗皮表太湿所引起的皮肤病。像有的小孩子皮肤化脓，长了很多疮在上面。疮生出来后就产生很多脓水，此时我们就可以加薏仁进去，因为薏仁能够收敛表湿。所以皮肤科的药我们常常用薏仁，还有连翘，记不记得麻黄连翘赤小豆汤证，伤寒论中有介绍过。薏仁就是平常吃的四神汤。你有没有听过有人吃薏仁死掉， 没有对不对还有人把它拿来当饭吃。因为它的淀粉质很多，所以对肠胃功能很好，又好吸收，一般来说湿在中焦的人平常肠胃消化都不是很好，你把麻黄汤里面的桂枝拿掉改成薏仁，就是麻杏薏甘汤。如果是麻黄、杏仁、桂枝、甘草的话就是麻黄汤，而麻黄汤会发汗发太快， 结果造成风去了湿还是没去，如果把桂枝拿掉，因为桂枝可以提升麻黄到表上，麻黄如果没有桂枝的话，麻黄就无法到表，所以吃下去之后也只是发出微微的一层汗。很细的一层汗，比例按照书上看就可以了。这是麻杏薏甘汤跟麻黄加术汤不同之处。还有一个，麻杏薏甘汤常常使用于当气候要变之前：「老师、外面气候阴雨了。」只要一遇到阴天，关节就开始酸了，就是麻杏薏甘汤了。因为它治疗的湿是在第二层，这湿会跟环境相感应，空气中湿度一增加病家就知道，因为直接接触于表，湿在表就会难过。薏仁在后面治湿的处方中会用到很多， 有时也用在治疗肠子里面的湿，后面我还要讲到薏苡附子败酱散，所以有很多特殊的用途。
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69-64 发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
70-65 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
①叉手自冒心：叉手即两手交叉，冒即覆盖之意。指病者双手交叉覆按于自己的心胸部位。
②心下悸：即心悸，指心胸部悸动不安。
①奔豚：形容悸气自小腹上冲心胸之势。 |
发汗太甚，汗出太多，致心阳虚弱，病人出现双手交叉覆盖心胸部位，心慌不宁症状的，须用手按捺方感舒适的，用桂枝甘草汤主治。
发了汗以后，病人出现脐下跳动不宁，似奔豚将要发作的征象，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。 |
六九条的发汗发太多的,一定是麻黄汤,麻黄汤把胸腔的水都发汗发掉了,并使肚脐下面,下焦的水往上冲,冲上来的力量太大的时候,病人就感觉到心下悸,为什么叉手自冒心？就是很难过想压下去,所以就是心下悸,按着就比较舒服。 六九条和七十条,这两条都是发汗以后,但是发汗的力量不一样,六九条是麻黄汤发汗以后,胸阳没了,所以感觉到心下悸,七十条是桂枝汤发汗发太多,肠胃的津液没了,水不够,肚脐的地方就开始跳,就准备发奔豚了。中医的心下悸,并不是临床上看到的心脏在慌,而是「中脘」的地方在跳动,因为天阳在上面干掉了,把水硬往上吸,所以梗在「中脘」的地方,这时候「桂枝 甘草汤」。 诸位要有一个概念,肚脐中间属脾,肚脐上方属肾,肚脐以下属心,肚脐左边属肝,肚脐右边属肺；举例来说,如果肚脐上方有动悸,就要从肾脏下手去治疗；其它依此类推。 桂枝甘草汤方 桂枝四两去皮 甘草二两炙 右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。 桂枝如果四钱,甘草就用二钱,桂枝是甘草的两倍,因为发汗发太过了,甘草到胃里面去,把胃的津液补足,为什么只用桂枝不用白芍?为什么会动悸?平常喝水下去的时候,胃很热,水到胃里面的时候是气化上来的,是成蒸气不是水,今水停在「中脘」这里,桂枝很热。桂枝下去会蒸发水往上走,还有,心脏的外膜,有很多神经血脉在纵膈膜、横膈膜,在血管里面的是「血」,在神经淋巴系统的是「水」,桂枝下去让心脏喷射的力量很强,把停在心下的「水」很快的就气化了,会动悸就是因为原本应该是「水气」上来就好了,结果是「水」上来,这个水是冷水,所以会动悸,这时候桂枝甘草下去,马上就把水气化。打到四肢上去,症状就会去掉。这和小青龙汤证的心下悸很像,小青龙汤证的心下有水气一定有咳喘,今这汤剂没有咳症。所以桂枝甘草汤是心下动悸的时候用的,因为发阳发太多了是阳虚,所以阳虚产生的心悸就是桂枝甘草汤。桂枝可以降冲逆,所以这里会重用桂枝。后面会用到桂枝加桂汤,也是利用桂枝降冲逆的效果。 桂枝和甘草如果再加上了茯苓和大枣就是更进一层了,汗透发的时候,把肠胃津液都发出去了,下焦的水又往上冲。结果就是「脐下悸」,奔豚的力量很强,都是水的问题,水在下焦的时候,要靠茯苓把水排出去,再靠大枣把肠胃的津液补回去,所以七十条是桂枝汤吃太多了。平常不会有这种现象,大部份是下焦有停饮的人,水气比较重停在下焦的人才会有。 六十九条的情形,会发生在如果吃麻黄汤太过,把肺中的津液伤到,就会产生心下悸；而七十条的情形,会发生在如果吃桂枝汤太过,把肠胃的津液伤到了,就会有脐下悸的现象。 桂枝甘草茯苓大枣汤方 茯苓半斤 甘草二两炙 大枣十五枚劈 桂枝三两去皮 右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日 三服。作甘澜水法,取水二斗,置大盆内以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。 甘澜水就是把水弄出水泡,把水泡拿来用,实际上不用如此,水直接拿来用就可以了。为什么用甘澜水?因为取水的性,最轻飘飘的在上面的水,因为怕桂枝下去的时候,病人会再发汗,因为汗发太过了,希望这津液刚好发在皮肤表面上,不要再发出去了。
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72-67 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
①头眩：头目昏眩。
②身为振振摇：身体动摇不定。 |
| 伤寒病人，或经过涌吐或经过攻下的治疗以后，感觉胃脘部气逆闷满，并且气上冲胸膈，起立时就头晕目眩，脉象沉紧，此时再用汗法以发其汗，就会影响及于经脉，发生身体振动摇摆，宜用苓桂术甘汤主治。 |
伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里；还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样,贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证；如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤证,后面会提到真武汤的时候,再说明。 白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈的水。 伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的时候,气会往回逆,一般来说,（吸气的时候，）横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,（气才会排空。）如果横膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身 体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏。 茯苓桂枝白朮甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两去皮 白朮二两 甘草二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。 苓桂朮甘汤是治疗水饮的,因为水已经太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再来是桂枝,再来是白朮。 【勿误药室方函口诀】本方条曰：足或腰仍动剧者,卧时则脊骨仍战动,或一身体中经脉跳动,有耳鸣逆上之候者,都可以用此方。平常感觉肌肉跳两下,面皮在跳,这是因为水饮,这时候就可以用苓桂朮甘汤,因为脾主肌肉,也主四肢。
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79-73 伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
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| 外感病，发热汗出而又口渴的，用五苓散主治；口不渴，并见四肢冷、心悸等症的，用茯苓甘草汤主治。 |
所以在病人感觉很渴而且脉浮的时候,就要想到「五苓散」,如果渴而且壮热,午后潮热,那是白虎汤证,平常看到渴很容易误解为阳明证；不渴而心下悸,中焦有饮会动悸的,动悸的时候用茯苓,把水利掉,所以用茯苓甘草汤。以「茯苓」治悸,「桂枝」降冲,「桂、苓」化水,「生姜」温胃,「甘草」缓中；桂枝降逆,这最主要的逆是冲脉,心脏的血往下从子宫出来就是月经,如果心脏的血下行的力量下够,或心脏需要的血量不够,土生金,血变成乳汁,血停在上焦就会燥热,所以怀孕或喂母乳的时候,比较燥热,所以退奶的时候用桂枝让冲脉的力量加强往下走,桂枝可以通利冲脉,让心血往下导到子宫,所以桂枝不仅可以走肌肉,还有这功能。 桂枝与茯苓等量来把水利掉,然后借着生姜与炙甘草把津液补回来。如果我们用汗吐下的方法,本来病人不口渴,用了汗吐下的方法以后口渴了,代表病邪已去,我们给水让病人少少饮之就好。但是如果津液已经伤到、或是发汗以后,因病人体虚导致还有部分的水还停留在皮肤表面,有脉浮数、汗出、烦渴、小便不利的时候,就想到五苓散。 茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两去皮 生姜三两切 甘草一两炙 右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
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| 120 |
120 胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。
注释
译文
倪海厦
学习
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金匮要略 |
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120胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳生姜汤亦主之。 茯苓杏仁甘草汤方 茯苓杏仁甘草汤方 | 茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。 |
橘枳生姜汤方 橘枳生姜汤方 | 橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 |
这里的『胸痹』是以『胸中气塞、短气』为主症。为什么需要用茯苓杏仁甘草汤呢？因为心脏里面有积水，这茯苓杏仁甘草汤是我们在治疗心脏积水的主力处方，这种心脏积水是有积液在心脏的包囊里，我们心脏外面有一层包囊，中医称为心包，现在里面有积水，这个水要怎么去掉？如果肺里面有积水，我们用十枣汤可以将水排掉。如果积水是在下焦，我们可以利用猪苓汤之类将之去掉。现在是在心脏的包膜里面有积水，此时就要靠杏仁茯苓。杏仁可以将让肺部的通路打开来，因为杏仁能够润肺，再加上茯苓，茯苓可以利水，将此水从小便排出来，使用甘草，是想让药力停在上焦待久一点，以便将积水全数清除干净。临床治病时，还可以加些其他的药入内，比如病人有心阳不足时，你就可以加入桂枝，但是必须以这三味药为主要的方剂才行。为了要让这个水慢慢的出来，所以我们会加甘草在里面，取它的药缓之性，让心包里的积水慢慢的渗出来，然后顺着三焦油网， 慢慢的进入膀胱，这就要靠茯苓，加重茯苓的目的就是因为心包跟三焦是表里，重用茯苓可以让积水从心包膜进到三焦油网，三焦油网里面的油可以将水滑利出来。此处如果不用甘草，茯苓杏仁就会进入肠子里面，跑到下焦去。甘草有缓性可以将茯苓杏仁停在胸腔位，这是用缓攻的方式来去水，就因为水停在这里伤到胸腔的阳气，所以才造成病人也出现胸痹的现象，但是与前段稍有不同的症状是，『胸中气塞、短气』。这种胸痹的痛症状比较特殊，心脏有积水时，病人的心痛是缓痛，不是剧痛，就是一点一点的痛，不是很绞心痛，隐隐作痛， 就叫做缓痛，这就是心包里面有积水的症状。而且吸气的时候，会觉得气息出入都不是很顺，好像总是有东西梗到，然后吸气的时候特别难过，吐气的时候好一点。 橘枳生姜汤跟茯苓杏仁甘草汤这个两个汤方同样是针对胸痹设计的，一个是水停在心包里面，一个是有湿痰阻到心肺之间，这个时候，我们要用橘枳生姜汤。枳实这个药，能将心脏周围的浊痰排除。用生姜是因为生姜能散胃内停水，这水是痰之源头。用橘皮是因为橘皮辛香发散，能够去寒痰。张仲景在不同的地方祛痰，用的药物就不一样。如果在心脏的上方有浊痰，症状是病人感觉到心脏上方有刺痛， 此时我们要用蜀漆，所以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，蜀漆在此的目的就是要祛痰。如果这个痰饮是在心脏的下方，你靠其他药就没有用，要靠橘皮。如果痰在肺里面要靠杏仁，有严重的肺化脓， 就要用桔梗。橘枳生姜汤临床上用处很多，像打嗝，吃东西吃太快造成打嗝，有时打嗝打一两下就好了，如果没有这个药也可以拿个塑胶袋，把嘴巴封住，然后吸自己的二氧化碳也能止嗝，如果还不止，就去菜市场买橘子，然后橘子肉给你爸爸妈妈吃，把皮留下来，将这新鲜的橘皮配合两片生姜，二碗水煮成半碗，熬起来的汤是金黄色的， 喝下去，入咽嗝就止掉了。如果喝完了还没止，就要查查看是不是有其他的问题。有时是因为胃气要绝了才会哕声，一般很快就会好的， 只是止嗝时就不需要用到枳实，大家在学到这个处方之前，对枳实观念就是小承气汤里面有枳实，大承气汤里面有枳实，此处诸位了解到， 只要能将心阳打开来，肺阳就会跟着壮起来。张仲景就是知道肺和大肠是相表里的，所以如果上焦强就能够控制下焦，上焦虚的时候就不能治下。有时咳嗽小便会出来一点，在这种状况下就需要把肺强起来就可治好。枳实是开胸膈的要药，大承气里面还有厚朴、大黄、芒硝， 用厚朴来润肠，枳实来开利胸膈，大肠的津液就会回头，故能将大肠里面丧失的津液补回来，像甘草、大枣到了身体里面就只能补足胃里面的津液，大肠的津液一定要靠肺的津液才能壮起来，肺的津液足了就会像下雨一样，自上而下的津液到大肠里面才有用。我们一般的观念里面认为枳实入大肠，能够增加大肠的津液。实际上枳实能够入大肠就是因为它能开肺，所以胸痛胸闷时都会用到枳实。
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| 192 |
192 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。
注释
译文
倪海厦
学习
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伤寒论 |
①脉结代：结脉和代脉并称，张景岳说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”代者，更代之意，于平脉中忽见软弱，或乍疏乍数，或断而复起，均名为代。
②心动悸：心脏跳动得很厉害。 |
| 外感病，脉象结代，心中悸动不宁的，主治用炙甘草汤。 |
整本伤寒论里面就两个方子治里虚,不管有没有表证。里虚有两种状况,一种是病人腹痛,就是「小建中汤」,所以看到病人是小建中汤证,就先予小建中汤给他吃,还有一种是「炙甘草汤」,不管病人什么病,只要摸到病人脉「结」「代」,心动悸,就给他炙甘草汤,何谓心动悸？就是心慌、想哭,脉结代,脉结代就是西医说的「心律不整」,就是脉跳二下停一下,或跳三下停一下,结就像绳子上面打很多结,结的距离不一定,然后手摸上去就是结脉,代脉就像滴水,久久才滴一滴,结脉和代脉都是一种症状,脉结代了就是里虚,里虚的时候,不管表证是什么,如果脉结代就是炙甘草汤,另外一个就是小建中汤。 摸到病人脉的跳跳停停,不要用粉剂,炙甘草汤用汤剂,大约三剂就好了,为什么会脉结代?肠胃本虚之人容易看到,肠胃虚的人,消化不好,所以常常在妇人身上看到有,思能伤脾、 脾就肿起来了,吃下食物后,因小肠蠕动太慢而有间隔,人的肠胃吸收了食物之后,才变成血,血再供应给心脏,如果有时候给血,有时候又不给血,心脏有时候抓得到血,有时候又抓不到血就停一下,所以本虚的人就会有脉结代的现象。小肠套迭的病人,阻塞的地方有时候通有时 候不通,也会发生结代脉的情形。 张仲景发现这心律不整是肠胃引起的,当胃的津液不足的时候可以看到,因为知道是肠胃本虚,所以处方用到甘草、人参、大枣、生姜,这四味药是固定的,脾脏本身有动能,把脾的血挤出来到「脾之大络」,就是胰脏,胰脏的血管到胃的下方,胃得到由脾脏过来的血、热,胃开始蠕动,如果热度不够了,蠕动没了,胃本来存在的热气就往上走,这热气本来在胃的津液里面的。因为胃的燥气往上走,肺也会跟着燥,所以心情会不好,肺和大肠相表里,所以知道这人的大便一定不会好。并不是便秘,但大便不是很好,要下焦的大便好,上源一定要滋润,否则肺太热,热到后来会没有大便,所以加麦门冬,麦门冬专门是润肺的,让肺里面的湿度够,然后加麻子仁,因为他不是便秘,肠子里有宿食,虽然肠子有在走,但是走太慢了,宿食有些坏了,如果用大黄、芒硝又太强,所以用麻子仁慢慢的把肠子清出来,中药的仁剂,杏仁、薏仁,都是油质比较多的,可以润滑,本来血就不够了,加生地,生地专门是补血的,阿胶是驴皮熬成的胶质,现在最好的是山东的阿胶,深咖啡色,阿胶专门补心血,阿胶止血的功能非常好,所以女人月经来的时候不能吃阿胶；北派平常不开补药给病人的,要病人肠胃功能恢复,自己吸收食物滋养身体最好,这时候如果光靠甘草、人参、大枣、生姜、再吃食物去补太慢了,所以把补血的药加在里面,要让它进入心脏进入动脉,所以重用桂枝,这九味药加起来就叫「炙甘草 汤」,重用炙甘草让胸阳壮起来。 灸甘草汤方 甘草四两炙 阿胶二两洗 生姜三两切 麦门冬半升 桂枝三两 人参二两 生地黄一斤 麻子仁半升 大枣三十枚劈 右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升,日三服,一名「复脉汤」。 炙甘草用一两,生姜三片,桂枝三钱,人参二钱,生地黄一两,阿胶二钱,麦门各五钱,麻子仁五钱,大枣十二到十五枚、麦门冬和麻子仁是表里药,一个润肺,一个清肠,常常并用所以等量。 清酒,白的酒,米酒就可以了,用三碗酒四碗水煮成三碗,去滓,一碗撒一钱阿胶,吃之前热过后再撒阿胶,所以阿胶生用,药生用的时候,药力锐且迅,煮熟的药比较纯但缓走下,生用阿胶,可以马上到心脏去,心血马上补足。因为知道病人的身体虚掉了,所以生地用一两,北派说生地不用到「两」根本补不到的,因为知道病人需要,所以开到一两。如果纯用酒去熬,喝两付就好了,如果纯用水去熬,要三付,如果要一剂就好,把药剂加重,汤煮浓点,两碗当一碗喝。 临床上,只要摸到结代脉,不管外证是什么,要先把「结代脉」治好,因为中医的观念,心主神,别的病是慢慢的死,但是心脏病一发就死了,所以要先治疗「结代脉」。停药的时机,必须等到睡眠正常、大便正常、手足温热、无胸满心痛的症状,才可以停药。 在内经灵枢决气第三十篇中提到：「何谓津?岐伯曰：腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。何谓液?岐伯曰：榖入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。」若以津液二者来分阴阳,则津为阳、液为阴。津不足的时候我们用人参来补之；若液不足的时候,我们用生地来补之。由此我们就可以知道炙甘草汤中用到人参与生地的药理所在。 【方与輗】本方条曰：此为仲景「伤寒」,脉「结代」,「心动悸」之圣方也；孙真人用以治虚劳,王刺始利用以利肺痿,凡仲景之诸方,其通变如此。故虽云通变如此,而此方之妙,在脉「结、代」,故一名「复脉汤」。无论何病,凡脉「结代」者,概当先用此方。
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| 193 |
193 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
注释
译文
倪海厦
学习
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金匮要略 |
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193青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 桂苓五味甘草汤 桂苓五味甘草汤 | 桂枝 茯苓各四两 五味子半升 甘草三两炙 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 |
『青龙汤下已』，病人吃了小青龙汤以后：「老师，我小青龙汤吃完了，为什么我还咳嗽？」小青龙汤喝完以后，病人却出现出唾液太多，嘴巴干燥，寸脉沉、尺脉微，手足冰冷，气从小腹上冲胸咽，手足痺。这条辨是要提醒我们使用发表药时不能汗发太过，如果是很强壮的病人，汗发出去即使过量一些都无所谓，但是对瘦一点的人来说， 这个人本就是虚，发汗太过就会有问题。所以我在讲伤寒论时一直跟大家强调，我们要开给病人发表的药之前，一定要先确定病人津液足不足？身体里面是虚是实？比如说遇到病人本是小建中汤证，他原本肠胃吸收就不好，平常不爱吃正餐，爱吃零食，或者是小肠里面有污浊的东西堵到，造成结代脉，或者是产后孕妇气血两虚时，就是当遇到身体本虚的病人时，在发汗之前必须要先把里虚补足，才可以发汗。所以我叫小孩子们常常没事就去吃小建中汤，因为我们没有办法控制小孩子，他眼睛张开后就不停的动，每天都在想我要做什么，每天都流汗，津液丧失很多。而汗是从肠胃津液来的，中医的观念是汗血同源，血里面的水被蒸发掉许多，这个时候小建中汤吃下去，使得肠胃好起来，津液就很快的被补足。小建中汤里面有饴糖、炙甘草，平常就让小孩吃这个，他的里就会很足。里不足的现象平时我们没有办法控制，常常遇到的突发状况，都会有里不足的现象。遇到这类人如果发表太过的话，会使肠胃的津液没了，但是却会造成唾液很多，嘴巴很干燥的现象出现。此时病人的脉像是寸脉沉，寸脉应该是浮脉，很沉就代表胸阳很少了，里面肺的阴津虚了。尺脉微代表肾的阴津虚掉了，所以就是身体的上焦、下焦的阴都虚掉。『手足厥逆』，因此手脚是冰冷的。这个时候病人『气从小腹上冲胸咽』，『手足痺』就是麻木的现象，当肾阴不足的时候，阳无所依，下焦的阳气就会往上冲，于是病人会有气逆的现象，这个时候『其面翕热如醉状，因复下流股、小便难。时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。』这个处方适用于一旦人的阴津虚掉，阳就会往上行，阴虚则阳亢，这是阴阳律。当肾阳往上冲，到了胃的时候，热气相投，会让胃的热跟着往上跑，所以脸上会红红的跟喝酒醉一样，实际上是整个胃气跑到脸上来了。如果脸是黑色的就是没有胃气了，脸红代表胃气浮上来，两种气色都不好。如果是冬天看到病人脸红红的，就不好，因为冬天是主寒、主肾，这个人脸会红，代表肾虚掉了，冬天应该是收藏的季节，现在面色红表示肾阳无法潜在肾中，就是肾脏有问题，此时病人是很危险的。我们中医是由下往上看，西医是由上往下看：「这个人心脏有问题。」所以冬天很多人死在心脏病。心脏病为什么会突发死掉？主要是因为冬天很冷，这是寒的关系造成突发心脏病的猝死，人里阴不足，加上体外气候寒很盛，如此里外皆寒，终于造成心脏动脉血管急速的收缩，才是造成心脏病发作的真正原因。这里指的是胃热冲上来以后，到了喉咙又会往下流，走回到下焦阴股，这是顺着冲脉上来然后再寻原路又下去。由于肾阴不足，就是津液已经不够，所以小便当然会没有了，于是『小便就难』。『时复冒者』，就是有时头常常会昏，因为胃气一直往上冲造成的，但是这种冒只是昏一下，并不是像昏眩、发黑那么严重，这个时候要用茯苓桂枝五味甘草汤。小青龙汤里面我们用五味子， 因为五味子能够止咳、降冲逆之气，能够让横膈膜下降，同时能够敛肺，否则的话会咳得很厉害。加茯苓、桂枝，桂枝刚刚讲过了，它能够行阳、行胃阳，茯苓能够让三焦油网充满油，所以茯苓能够利水， 读本草经的时候还会看到茯苓能够健脾利水，实际上就是因为油很足，所以这两个等于是补药。甘草能和中、和肠胃，用很简单的几味药将上冲之气往下降，所以『治其气冲』。 本草经里面说五味子功能降逆止咳，这个降逆的意思，就是治疗当阳气无所依而一直往上冲时，五味子能够收敛它。小青龙汤里的五味子和半夏放在一起用，是遇到心下有水气时，就是肺里面的水气很重，这个时候五味子下去不够用，一定要靠半夏把水同时利下来，五味子会跟半夏并用在一起的原因就是如此。这里的情形是口干，表示水气已经不是很充足，只要把逆上来的阳气降下来就好了，所以只要加五味子就足够，不需要再用半夏，因为肺中水份并不是像小青龙汤证那么严重，更因为前面已经吃过小青龙汤了。所以大家现在知道， 吃过小青龙汤以后，如果出现发表太过或病人体虚的话就会有这种现象，这个时候大家就换方成『茯苓桂枝五味甘草汤』。
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| 194 |
194 冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂， 加干姜细辛以治其欬满。
注释
译文
倪海厦
学习
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金匮要略 |
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194冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂， 加干姜细辛以治其欬满。 苓甘五味姜辛汤方 苓甘五味姜辛汤方 | 茯苓四两 五味子半斤 | 甘草 | 干姜 | 细辛各三两 | 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。 |
如果『冲气即低』，就是吃了苓桂五味甘草汤后冲气是被降下去了， 结果却又咳得更厉害，加上胸口感觉很胀满，『胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其欬满。』这就是伏饮了。病人本来是小青龙汤证，吃了小青龙汤发表后变成里虚掉了，肾阳，就是下焦的元气因而往上冲，于是又开了苓桂五味甘草汤把它降下去。可是气是降下去没错，但是在服用苓桂五味甘草汤之前，这个上冲的气把胸膈里面累积有很多的寒饮通通带出来，这是有本虚之人才会发生的。本虚的人内脏的功能都不强，这个时候饮就能够囤积在里面，可是你平常没有感觉到，只是可能感觉肺里面的痰稍微多一点点，可是日久它会成伏饮，慢慢的加重，可是还没有严重到发病。现在病人得到小青龙汤证，结果这小青龙汤一发汗，引起冲气上逆，然后用苓桂五味甘草汤把冲气往下降，可是这些痰饮被之前的冲气带出来，已经集中在肺里面，结果咳又回来了。这个咳回来了是原来有饮停在里面造成的，『而反更欬』，此时咳的会比前面还厉害。张仲景就讲：「这是伏饮。」就是早有饮停积在身体里面，这个时候要用苓桂五味汤，删去桂枝， 加入干姜细辛，变成苓甘五味姜辛汤。因为胃的冲气已经没有了，所以不需要用到桂枝了。因为寒咳是在肺里面，就要用干姜细辛。细辛本来就是利尿剂，也能够把肺里面的寒水排出来。干姜是温药，所有的饮在身体里面日久一定会成寒饮，这个饮就是水，张仲景用温药来和之，所以要用干姜。干姜性热能去寒，然后细辛把这被干姜温化的水自小便导出来。
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